Pengurus GP ANSOR Kab. Blitar

Formulir Pengurus

No. NIA (Sesuai SIApps) *

Nama Lengkap (Mohon Mencantumkan Gelar) *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Alamat Lengkap (Mohon Di isi lengkap Jalan/Dusun, RT/RW, Desa, Kec. Kab) * Jangan menggunakan [ENTER] untuk memisahkan alamat

No. Handphone (Aktif) * Gunakan Format Internasional [62]

Email (Aktif) *

Pendidikan Terakhir *

Tempat Pendidikan *

Pekerjaan *

Usia/Umur *

Status Menikah *

Jumlah Anak Dikosongi jika belum memiliki anak

File KTA Didownload melalui aplikasi [SIApps]

File CV Format File : [PDF]

File Fakta Integritas Format File : [PDF], Download Template Click Disini

File KTP Format File : [JPG,JPEG,PNG]

Photo Anggota Format File : [JPG,JPEG,PNG], Memakai Atribut ANSOR background MERAH

Tahun

Tempat

File Kaderisasi